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高額療養費制度について

担当 : 市民課 / 掲載日 : 2016/07/06

自己負担額が高額になったとき

医療機関に支払った自己負担額が一定の限度額を超えた場合、申請をして認められれば、高額療養費として後から払い戻されます。自己負担限度額は69歳以下の方と70歳以上74歳以下の方で異なります。払い戻しの対象になっている方には、診療月から3〜4カ月後に通知をお送りしますので申請をしてください。郵送による手続きも可能です。

払い戻しに必要なもの

  • 医療機関の領収書
  • 被保険者証
  • 世帯主名義の通帳
  • 印鑑(認印可)
  • 個人番号カードまたは通知カード

限度額適用認定証(69歳以下の方)

69歳以下の方が保険診療を受けた場合、保険証と一緒に「限度額適用認定証」を医療機関の窓口で提示することにより、医療機関での支払を自己負担限度額までにすることができます。自己負担限度額は所得区分によって異なりますので、あらかじめ「限度額適用認定証」の交付を申請してください。申請した日の月の1日から発行しますので、入院の翌月に申請をしてもその月の限度額証しか発行できませんのでご注意ください。
(例.8月から入院をして、9月に入って申請をしても9月1日からの限度額証しか発行できない)

高額療養費制度限度額区分(月額・国保世帯単位C)

平成27年1月から
区分 所得要件 自己負担限度額
※(1)
所得が901万円超
252,600円+(総医療費−842,000円)×1%
(※(2)多数該当 140,100円)
所得が600万円超〜901万円以下 167,400円+(総医療費−558,000円)×1%
(多数該当 93,000円)
所得が210万円超〜600万円以下 80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
(多数該当 44,400円)
所得が210万円以下 57,600円
(多数該当 44,400円)
住民税非課税 35,400円
(多数該当 24,600円)

※(1)所得=総所得金額等−基礎控除
※(2)多数該当とは、過去1年以内に同じ世帯で3回以上高額療養費の支給を受けた場合の4回目以降が該当します。

●区分判定は、前年の所得に基づいて毎年8月に行われ、翌年7月末までの適用になります。また、世帯状況や収入に変更があれば年度途中で区分が変わる場合もあります。

●国保加入者が税の申告をされておらず世帯所得を確認できない場合は、区分判定を行えません。「区分ア」とみなすことがありますので必ず申告をしてください。

自己負担限度額(月額)
(計算例 総医療費100万円、医療機関での自己負担額100万円×3割=30万円)

所得区分 自己負担限度額
(限度額証利用あり)
払い戻し額
(限度額証利用なし)
252,600円+(1,000,000円−842,000円)×1%
=254,180円
300,000円−254,180円= 45,820円
167,400円+(1,000,000円−558,000円)×1%
=171,820円
300,000円−171,820円=128,180円
80,100円+(1,000,000円−267,000円)×1%
=87,430円
300,000円− 87,430円=212,570円
57,600円 300,000円− 57,600円=242,400円
35,400円 300,000円− 35,400円=264,600円

 

高額療養費の計算は

  • 各病院・診療所ごとに計算します。(入院と外来は別計算です)ただし、院外処方箋により薬局で自己負担額を支払った場合は、処方箋を交付した医療機関の医療費に加算します。
  • 月の1日から末日まで、暦月ごとの受診について計算します。
  • 差額ベッド料や保険診療の対象とならないものは除きます。
  • 入院中に負担する食事代及び居住費の標準負担額は、高額療養費の自己負担額の計算には含まれません。

次のような特例もあります

【世帯合算】
ひとつの世帯で同月内に医療費の自己負担額が21,000円以上の場合(医療機関・入院・外来ごと)が2回以上あり、 それらの額の合算額が自己負担限度額を超えた場合は、申請をして認められるとその超えた分が後で払い戻されます。


【高額医療・高額介護合算制度】
医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、医療保険と介護保険のそれぞれの限度額を適用後、 年間の自己負担額を合算して限度額(年額)を超えた分が、申請により払い戻されます。 払い戻しの対象となっている方には、毎年2月ごろに通知と支給申請書をお送りしています。

高額療養費制度(70歳以上74歳以下の方)

医療費が高額になったとき、一定額を超えた分は後で払い戻しを受けることができます。申請には医療機関や調剤薬局などの領収書が必要です。

 
外来
(個人単位A)
 
自己負担限度額
外来+入院(世帯単位B) 
一般 ※4  12,000円
44,400円
 
住民税
非課税世帯  

区分(2) ※1
 
8,000円    24,600円 

区分(1) ※2
 
15,000円 
現役並み所得者 ※3   44,000円 


80,100円+(総医療費−267,000)×1%

44,400円 ※5

※1 区分(2)とは、世帯主及び国保の被保険者全員が住民税非課税である世帯の方。
※2 区分(1)とは、世帯主及び国保の被保険者全員が住民税非課税で、かつ各所得が必要経費控除(年金の所得は控除額を80万として計算)を差し引いたときに0円となる世帯の方。
※3 現役並み所得者とは、一定以上の所得(課税所得が年145万円以上)がある70歳以上74歳以下の国保被保険者のいる世帯に属する方。
※4 現役並み所得者以外の住民税課税世帯の人。平成27年1月以降新たに70歳となった国保被保険者のいる世帯のうち、「基礎控除後の総所得金額等」の合計額が210万円以下の場合も「一般」の区分になります。 
※5 過去12カ月以内に3回以上高額療養費の支給があった場合の、4回目以降の限度額です。 70歳以上74歳以下の方の外来にかかる個人単位(A)による支給は、回数に含みません。

●区分(1)、(2)の方はあらかじめ「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を申請し、医療機関の窓口で提示することにより、医療機関ごとの支払いが自己負担限度額までとなります。

●区分一般、現役並み所得者の世帯の方は「高齢受給者証」を提示することにより、自己負担限度額までとなりますので、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付申請は不要です。 

70歳以上74歳以下の高額療養費の計算

計算例 (一般世帯の場合)

             ●夫が甲病院(外来)で10,000円

                 乙病院(外来)で10,000円
 

             ●妻が丙病院(入院)で44,400円

                 (妻の医療費総額は500,000円)

 (夫)

  外来負担額

 =甲病院(外来)+乙病院(外来)    

 =10,000円+10,000円
 
 =20,000円

 外来の個人限度額12,000円(A)    

 を適用して、

 20,000−12,000円

 =8,000円

 が申請により払い戻されます。   







(妻)

  丙病院(入院)


  医療費の2割は100,000円ですが、


  病院窓口でのお支払いは


  限度額44,400円(B)となります。
 

夫の自己負担限度額    妻の自己負担限度額     世帯の負担額     

     12,000円(A)   +      44,400円(B)      =    56,400円

世帯単位の限度額44,400円(B)を適用すると、

56,400円−44,400円=12,000円が払い戻しの対象となります。  
合計で8,000円+12,000円=20,000円が申請により払い戻されます 。

 

69歳以下の方と70歳以上74歳以下の方が同じ世帯の場合

69歳以下    70歳以上74歳以下 
合計対象となるのは
  
21,000円以上の自己負担額  
 
   個人単位       個人単位

   (外来のみ)       (外来のみ)

  外来限度額(A)    外来限度額(A)

      ↓            ↓

     入院を含む世帯限度額(B)

                    ↓
           世帯単位(外来+入院) 限度額(C)  

(1)まず69歳以下の方と70歳以上74歳以下の方は、それぞれ分けて計算します。

(2)次にそれをあわせて国保世帯全体の限度額(C)を適用します。

 

特定疾病療養受療証について

高額の治療を長い間続ける必要がある以下の疾病の方には、申請により、特定疾病療養受療証を交付します。

1.人工透析を行う必要がある慢性腎不全

2.血友病

3.抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含む)

この証を提示することにより、一つの医療機関での1カ月の自己負担は1万円までとなります。ただし、69歳以下で限度額区分ア・イに属する方の人工透析に係る診療については、限度額は2万円となります。

申請に必要なもの

  • 被保険者証
  • 印鑑(認印可)
  • 特定疾病療養受療証交付申請書(※交付申請書には、医師の認定・押印が必要です)
  • 個人番号カードまたは通知カード

このページに関するお問い合わせ

市民課 保険医療係

〒785-8601 高知県須崎市山手町1番7号
Tel:0889-42-1355  Fax:0889-42-8520

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