高額療養費制度について
マイナ保険証を利用すれば、限度額を超える支払いが免除されます
マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
医療費の自己負担額が高額になったとき
医療機関に支払った医療費の自己負担額が一定の限度額を超えた場合、申請をして認められれば、高額療養費として後から払い戻されます。自己負担限度額は69歳以下の方と70歳以上74歳以下の方で異なります。払い戻しの対象になっている方には、診療月から3〜4カ月後に通知をお送りしますので申請をしてください。郵送による手続きも可能です。
※高額療養費の対象となるのは保険適用となる自己負担額です。保険適用外の入院時食事代や部屋代などは対象外となります。
※通知書がお手元に届いてから2年が過ぎると時効となり申請できなくなりますので、ご注意ください。
払い戻しに必要なもの
- 国民健康保険被保険者証
- 世帯主名義の通帳
- マイナンバーカード
限度額適用認定証
保険診療を受ける場合、保険証と一緒に「限度額適用認定証」を医療機関の窓口で提示することにより、一医療機関での支払を自己負担限度額までにすることができます。自己負担限度額は所得区分によって異なりますので、あらかじめ限度額適用認定証の交付を申請してください。（70歳以上74歳以下の方で区分が「一般」の方は、限度額適用認定証は交付されません）
※申請した日の月の1日から有効な証を発行します。入院の翌月に申請をしても申請月から有効の限度額適用認定証しか発行できませんのでご注意ください。
※国民健康保険税の納付状況により、交付できない場合があります。
高額療養費制度 （69歳以下の方）
自己負担限度額（月額）（国保世帯単位Ｃ）
| 区分 | 所得要件※(1) | 自己負担限度額 |
|---|---|---|
| ア | 所得が901万円超 | 252,600円＋（総医療費−842,000円）×1% （※(2)多数該当 140,100円） |
| イ | 所得が600万円超〜901万円以下 | 167,400円＋（総医療費−558,000円）×1% （多数該当 93,000円） |
| ウ | 所得が210万円超〜600万円以下 | 80,100円＋（総医療費−267,000円）×1% （多数該当 44,400円） |
| エ | 所得が210万円以下 | 57,600円 （多数該当 44,400円） |
| オ | 住民税非課税 | 35,400円 （多数該当 24,600円） |
※(1)世帯に属するすべての国保被保険者の基礎控除後の所得を合算した額。
※(2)多数該当は、過去1年以内に同じ世帯で3回以上高額療養費の支給を受けた場合の4回目以降の限度額です。
●区分判定は、前年の所得に基づいて毎年8月に行われ、翌年7月末までの適用になります。また、世帯状況や収入に変更があれば年度途中で区分が変わる場合もあります。
●国保加入者が税の申告をされておらず世帯所得を確認できない場合は、区分判定を行えません。「区分ア」とみなすことがありますので必ず申告をしてください。
自己負担限度額（月額）
（計算例 総医療費100万円、医療機関での自己負担額100万円×3割＝30万円）
| 所得区分 | 自己負担限度額 （限度額証利用あり） |
払い戻し額 （限度額証利用なし） |
|---|---|---|
| ア | 252,600円＋（1,000,000円−842,000円）×1% ＝254,180円 |
300,000円−254,180円＝ 45,820円 |
| イ | 167,400円＋（1,000,000円−558,000円）×1% ＝171,820円 |
300,000円−171,820円＝128,180円 |
| ウ | 80,100円＋（1,000,000円−267,000円）×1% ＝87,430円 |
300,000円− 87,430円＝212,570円 |
| エ | 57,600円 | 300,000円− 57,600円＝242,400円 |
| オ | 35,400円 | 300,000円− 35,400円＝264,600円 |
次のような特例もあります
【世帯合算】
ひとつの世帯で同月内に医療費の自己負担額が21,000円以上の場合（医療機関・入院・外来ごと）が2回以上あり、 それらの額の合算額が自己負担限度額を超えた場合は、申請をして認められるとその超えた分が後で払い戻されます。
【高額医療・高額介護合算制度】
世帯内の国保加入者全員の医療保険と介護保険を合わせた自己負担額について、1年間（毎年8月〜7月末）の合計が、一定の基準額を超えた場合、申請により超過分の支給を受けることができます。払い戻しの対象となっている方には、毎年2月ごろに通知と支給申請書をお送りしています。
高額療養費制度（70歳以上74歳以下の方）
自己負担限度額（月額）
| 区分 | 負担割合 | 外来 （個人単位A) |
自己負担限度額 外来＋入院（世帯単位B) |
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|---|---|---|---|---|
| 課税所得690万円以上（現役並み(3)） | 3割 |
252,600円＋（総医療費−842,000円）×1% （※4 多数該当140,100円） |
||
| 課税所得380万円以上690万円未満（現役並み(2)） | 167,400円＋（総医療費−558,000円）×1% （多数該当93,000円） | |||
| 課税所得145万円以上380万円未満（現役並み(1)） | 80,100円＋（総医療費−267,000）×1% （多数該当44,400円） | |||
| 一般 ※1 | 2割 |
18,000円 |
57,600円 |
|
| 住民税 非課税世帯 |
区分(2) ※2 |
8,000円 | 24,600円 | |
区分(1) ※3 |
15,000円 | |||
※1 現役並み(1)・(2)・(3)、区分(1)・(2)以外の方。（課税所得が145万円未満で、住民税非課税世帯でない方）
※2 区分(2)とは、世帯主及び国保の被保険者全員が住民税非課税である世帯の方。
※3 区分(1)とは、世帯主及び国保の被保険者全員が住民税非課税で、かつ各所得が必要経費控除（年金の所得は控除額を80万として計算）を差し引いたときに0円となる世帯の方。
※4 多数該当は、過去1年以内に同じ世帯で3回以上の高額療養費の支給を受けた場合の、4回目以降の限度額です。70歳以上74歳以下の方の外来にかかる個人単位(A)による支給は、回数に含みません。
※5 年上限144,000円とは、基準日（7月31日）時点の所得区分が、一般区分または区分(1)(2)に該当する場合は、計算期間（前年8月1日〜7月31日までの期間）のうち、一般区分または区分(1)(2)であった月の1年間の外来療養の自己負担限度額の合計が144,000円を超えた場合に、その超えた金額を支給。
●現役並み(1)・(2)の方は「限度額適用認定証」、区分(1)、(2)の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を申請し、医療機関の窓口で提示することにより、医療機関ごとの支払いが自己負担限度額までとなります。
●現役並み(3)、一般区分の方は「高齢受給者証」を提示することにより、自己負担限度額までとなりますので、「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付申請は不要です。
70歳以上74歳以下の高額療養費の計算
計算例 （一般世帯の場合）
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●夫が甲病院（外来）で10,000円 乙病院（外来）で10,000円 ●妻が丙病院（入院）で57,600円 |
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|---|---|---|---|
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（夫） ＝甲病院（外来）＋乙病院（外来） ＝10,000円＋10,000円 ＝2,000円 |
↓ ↓ ↓ |
（妻）
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夫の自己負担限度額 妻の自己負担限度額 世帯の負担額 18,000円(A) ＋ 57,600円(B) ＝ 75,600円 |
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| 世帯単位の限度額57,600円(B)を適用すると、 75,600円−57,600円＝18,000円が払い戻しの対象となります。 |
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| ↓ | |||
| 合計で2,000円＋18,000円＝20,000円が申請により払い戻されます 。 | |||
69歳以下の方と70歳以上74歳以下の方が同じ世帯の場合
| 69歳以下 | 70歳以上74歳以下 |
|---|---|
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合計対象となるのは 21,000円以上の自己負担額 |
個人単位 個人単位 （外来のみ） （外来のみ） 外来限度額(A) 外来限度額(A) ↓ ↓ 入院を含む世帯限度額(B) |
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↓ |
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(1)まず69歳以下の方と70歳以上74歳以下の方は、それぞれ分けて計算します。 (2)次にそれをあわせて国保世帯全体の限度額(C)を適用します。 |
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高額療養費の計算は
- 各病院・診療所ごとに計算します（入院、外来、歯科はそれぞれ別計算です）。ただし、院外処方箋により薬局で自己負担額を支払った場合は、処方箋を交付した医療機関の自己負担額と合算します。
- 月の1日から末日まで、暦月ごとの受診について計算します。
- 差額ベッド料や保険診療の対象とならないものは除きます。
- 入院中に負担する食事代及び居住費の標準負担額は、高額療養費の自己負担額の計算には含まれません。
特定疾病療養受療証について
高額の治療を長い間続ける必要がある以下の疾病の方には、申請により、特定疾病療養受療証を交付します。
1．人工透析を行う必要がある慢性腎不全
2．血友病
3．抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（ＨＩＶ感染を含む）
この証を提示することにより、一つの医療機関での1カ月の自己負担は1万円までとなります。ただし、69歳以下で限度額区分ア・イに属する方の人工透析に係る診療については、限度額は2万円となります。
申請に必要なもの
- 国民健康保険被保険者証
- 特定疾病療養受療証交付申請書（※交付申請書には、医師の認定・押印が必要です）
- マイナンバーカード
このページに関するお問い合わせ
市民課 保険医療係
〒785-8601 高知県須崎市山手町1番7号
Tel:0889-42-1355 Fax:0889-42-8520
